Рак ротовой полости является шестым, наиболее часто диагностируемым раком в мире. Корректней назвать это раком слизистых оболочек оро-фарингиальной области. А именно –— опухоли слизистой щек, дна полости рта, языка, слизистых верхних и нижней челюстей. Рак ротовой полости может начаться в любом месте ротовой полости, включая. Рак полости рта кажется чем-то редким, а на самом деле занимает шестое место по распространенности среди онкологических заболеваний.
Онконастороженность и рак полости рта
Этот тип онкологии встречается редко, но отмечается тенденция к росту заболеваемости. Различные виды патологического процесса во рту имеют отличительные особенности. Объединяет эти заболевания то, что при отсутствии своевременного лечения они способны привести к смерти человека. Группы риска по заболеванию составляют пожилые люди, но это не означает, что история болезни не встречается у детей.
Недуг чаще проявляется у мужчин. Заболевание имеет код по МКБ-10 — С06. Предраковые состояния Сегодня нет общего подхода к классификации предраковых состояний.
Некоторые авторы понимают под этим термином все заболевания, способные спровоцировать развитие онкологии. Известны следующие предвестники злокачественной опухоли во рту: Лейкоплакия — имеет вид белого ороговевшего пятна во рту, абсолютно безболезненного. Эритроплакия — сосудистые очаги во рту; Дисплазия — предраковый симптом.
Папилломатоз и стоматит, возникшие после лучевой терапии. Стоматит у человека Сторонники подхода по локализации онкологии полагают, что могут встречаться следующие предраковые состояния: Предраковое заболевание слизистой оболочки рта. Предраковое заболевание красной каймы губ.
К этой группе предраковых состояний относятся такие болезни, как постлучевой хейлит, кератоакантома. Предраковое заболевание кожи. К этой группе относятся лучевые и трофические язвы кожи, пигментная ксеродерма, эритроплазия Кейра, мышьяковистый и актинический кератоз, туберкулёзная волчанка, сифилис, глубокий микоз.
Виды рака полости рта Выделяются разновидности онкологии рта: Папиллярный рак ротовой полости — онкология, поражающая горло, расположенная на небе, стенках глотки или язычке с сосочковыми выростами, свисающими вниз. Лечится эта форма рака успешно, не прорастает глубоко в ткани. Неоплазия дна полости рта — агрессивная форма онкологии полости рта в виде новообразования.
Болезнь сопровождается ярко выраженным болевым синдромом, обильным слюноотделением, ограниченной подвижностью языка, затруднённым проглатыванием пищи. Даёт метастазы в шейные и подчелюстные лимфатические узлы. Карцинома щеки — онкология, локализованная в области угла рта по линии смыкания зубов.
Проявляется болью при разговоре, глотании, жевании. Причиной патологии является травмирование зубами слизистых оболочек. Неоплазия нёба — железистая злокачественная опухоль на твёрдом небе, которая не выходит за пределы слюнных желёз.
Проявляется как инкапсулированный безболезненный инфильтрат. Часто сопровождается воспалительными инфекциями. Встречается редко.
Нёбная неоплазия Плоскоклеточный рак — онкология в мягких тканях нёба, вызывающая трудности при проглатывании. Характеризуется ощущением присутствия во рту инородного тела, невнятной речью. Ороговевающий плоскоклеточный рак — онкология выглядит как жемчужина.
Это самый распространённый рак ротовой полости. Неороговевающий плоскоклеточный рак — клетки эпителия мутируют в раковые, но ороговения не происходит. Рак десны — злокачественный процесс на поверхностной оболочке нижней десны.
Провоцируется стоматологическими проблемами. Онкология слизистой оболочки альвеолярных отростков и надгортанника — злокачественная опухоль, на ранних стадиях которой в качестве сопутствующих заболеваний отмечаются стоматит и пародонтоз. Пациентов беспокоит ноющая зубная боль, зубы расшатываются, выпадают, десны опухают.
При выпадении зуба из открывшейся лунки начинается кровотечение. Неоплазия языка — онкологическое новообразование, размещающееся на его спинке, боковой части языка, снизу или на его корне. Главные его симптомы — сложности жевания и глотания.
Низкодифференцированный рак ротовой полости — разновидность злокачественного процесса с агрессивным характером, который образуется на стенках глотки или гортани. Трудно обнаружить на ранних стадиях. Рак слизистой оболочки полости рта in situ — самая редкая форма опухоли в полости рта.
По критерию роста опухоли выделяются 3 вида онкологии ротовой полости: язвенная, узловатая, папиллярная. При язвенной форме отдельные очаги патологии срастаются вместе, образуя язву, которая разрастается. Дно язвенного образования покрывает неприятный налет.
Далее решается вопрос о хирургическом лечении. Паллиативная дистанционная лучевая терапия, или монохимиотерапия, или паллиативная помощь [24]. Профилактика Прогноз заболевания определяется стадией. При распространённых стадиях прогноз неблагоприятный [25]. Профилактика рака языка и полости рта Чтобы предотвратить развитие рака слизистой полости рта, необходимо: отказаться от вредных привычек: курения, приёма алкоголя, жевания бетеля; устранить причины, травмирующие слизистую оболочку полости рта: острые края зубов или пломб, неправильно подобранные зубные протезы или импланты; соблюдать гигиену полости рта; регулярно самостоятельно осматривать ротовую полость; проходить профилактические осмотры у стоматолога, своевременно лечить периодонтит. Когда канцерогенный процесс уже начался, основой вторичной профилактики является своевременное обследование и раннее лечение предраковых заболеваний полости рта и рака на ранних стадиях. Несмотря на то, что всё больше людей узнают о раке полости рта, процент пациентов, которые обращаются за медицинской помощью с запущенным заболеванием, за последние 40 лет существенно не изменился. Рак языка и полости рта может возникнуть у любого человека, но чаще он развивается под воздействием факторов риска.
Большинство этих факторов возможно устранить, поэтому рак полости рта можно рассматривать как заболевание, которое можно предотвратить [3] [5]. Список литературы Каприн А. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году. El-Naggar A. Chattopadhyay I. Epidermal growth factor receptor. Oral Biol. Oral potentially malignant disorders: Is malignant transformation predictable and preventable?
Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи. Злокачественные новообразования полости рта: клинические рекомендации. Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро. Табак и здоровье полости рта: информационный бюллетень. Табак — основная причина рака. Сытов А.
Специалист проведет осмотр и при необходимости перенаправит к онкологу. Тот возьмет кусочек подозрительных тканей на анализ, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Если выяснится, что образование злокачественное, врач назначит ряд дополнительных исследований, чтобы определить, как далеко зашел рак и как лучше его лечить.
Как проходит лечение Зависит от стадии заболевания. Обычно лечение сводится к хирургическому удалению ракового образования. Затем пациенту назначают лучевую или химиотерапию, чтобы уничтожить злокачественные клетки, которые еще могли остаться в организме и тем самым предотвратить рост новой опухоли.
Иногда химиотерапию назначают также до операции — чтобы уменьшить объем опухоли и облегчить работу хирургу. Какие методы профилактики самые действенные Самый эффективный способ профилактики — отказаться от вредных привычек: курения и употребления алкоголя. Помимо этого, важно: защищать кожу губ от вредного воздействия УФ-лучей пользоваться гигиеническими помадами или кремами с SPF-защитой , сбалансировано питаться для профилактики раковых заболеваний онкологи рекомендуют включать в рацион свежие овощи особенно помидоры , цитрусы, рыбу, растительное масло , регулярно посещать стоматолога это позволит выявить заболевание на ранних стадиях, когда шансы на излечение наиболее высоки.
Понравился материал?
Табачный дым способствует постоянному раздражению клеток слизистой оболочки рта. Не так давно было установлено, что не последнюю роль в развитии рака полости рта играет вирус папилломы человека. Указанные факторы, вызывая атрофию слизистой оболочки и склеротические изменения в подслизистом слое, способствуют развитию предопухолевых состояний. Злокачественные опухоли полости рта отличаются от других возможностью раннего диагностирования, благодаря чему можно незамедлительно начать соответствующее лечение. Однако, несмотря на это, далеко не все люди обращают внимание на присутствие у них первичных симптомов ракового поражения, что в итоге приводит к позднему диагностированию и соответственно уменьшает благоприятный прогноз лечения. При ранней диагностике рака органов полости рта нужно иметь в виду предраковые заболевания, которые развиваются в полости рта довольно часто. Процессы с высокой частотой озлокачествления облигатные болезнь Боуэна.
Процессы с малой частотой озлокачествления факультатаивные лейкоплакия веррукозная; эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая; послелучевой стоматит. Болезнь Боуэна - внутриэпидермальный рак представляет собой единичные или множественные новообразования кожи или слизистой, локализующиеся в ее поверхностном слое — эпидермисе. Для внутриэпидермального рака характерно отсутствие прорастания в подлежащую дерму и другие ткани, поэтому он относится к раку in situ «рак на месте». Лейкоплакия - плоские, беловатой окраски участки слизистой оболочки. При ощупывании они гладкие и мягкой консистенции. Плоские лейкоплакии иногда могут не изменяться в течение многих месяцев, не утолщаясь и не изъязвляясь. Встречаются на слизистой оболочке щек или язык. Лейкокератоз — разрастание плоского эпителия.
При осмотре эти разрастания выглядят как различной формы белесоватые пятна, несколько возвышающиеся на слизистой оболочкой щеки, языка и мягкого неба. При ощупывании участка лейкокератоза определяется плотноватая консистенция, шероховатая поверхность. Папилломатоз — сосочковые разрастания соединительной ткани с большим количеством сосудов, снаружи покрытые многослойным плоским эпителием. В большинстве случаев папилломы развиваются при усиленном развитии лейкокератоза. Необходимо учитывать еще хронические язвы и трещины, появляющиеся от пролежней, вызванных плохо подогнанными зубными протезами, от частых повреждений корнями, острыми краями кариозных зубов. Многократных прикусываний слизистой оболочки. Лечение предраковых заболеваний хирургическое — иссечение, криодеструкция, электрокоагуляция. В тех случаях, когда возможные причины образования язвы или трещины устранены, а консервативное лечение в течение 10-15 дней оказалось безрезультатным, следует заподозрить рак.
Клиническое течение раковых опухолей органов полости рта условно можно разделить на три фазы или периода: начальный, развитой и период запущенности.
В МГМСУ разработали неинвазивный метод ранней диагностики рака слизистой полости рта
Особенно стремительно прогрессирует рак слизистой языка — уже на первой стадии требуется интенсивная терапия. Таким образом, рак полости рта отличается быстрым ростом и склонностью к метастазированию. Это важно учитывать при выборе лечебной тактики, особенно на ранних стадиях. Существует ли вероятность ремиссии для пациентов с 3 и 4 стадией плоскоклеточного рака ротовой полости?
Возможны различные варианты хирургического лечения: Резекция опухоли — удаление злокачественного новообразования с некоторым количеством окружающих нормальных тканей. Операция может быть выполнена через разрез на шее или со стороны ротовой полости.
Глоссэктомия — частичное или полное удаление пораженного злокачественным процессом языка. Мандибулэктомия — удаление части нижней челюсти, если опухолевый процесс локализуется рядом с ней. Максиллэктомия — частичное удаление верхней челюсти. Лимфодиссекция — хирургическое вмешательство, во время которого удаляют шейные лимфоузлы. Если из-за злокачественной опухоли пришлось удалить большое количество тканей, и это привело к образованию значительных дефектов, то впоследствии выполняют реконструктивно-пластические вмешательства.
В операционной клиники МАММА, оснащенной новейшим оборудованием, проводятся все виды хирургического лечения злокачественных опухолей головы и шеи. Лучевая терапия Лучевая терапия при раке ротовой полости проводится по различным показаниям: Это может быть основной метод лечения, если злокачественная опухоль имеет небольшие размеры, или пациенту по тем или иным причинам противопоказано хирургическое вмешательство. Адъювантная лучевая терапия после операции проводится самостоятельно или в сочетании с химиотерапией. Она предназначена для того, чтобы уничтожить злокачественные клетки, которые могли остаться в организме человека, и предотвратить рецидив. Неоадъювантная лучевая терапия также может проводиться отдельно или в сочетании с химиопрепаратами.
Саркома Капоши в полости рта и другие злокачественные образования требуют незамедлительного хирургического вмешательства на начальной стадии. В ходе операции врачом-хирургом иссекается новообразование и некоторые участки здоровых тканей для предотвращения рецидивов. Если у пациента рак рта симптомы и фото, полученные в ходе диагностики, указывают на незначительное распространение опухоли, то требуется сочетание нескольких методов для эффективного ее удаления. Так, дополнением оперативного вмешательства является лучевая терапия, которая позволяет уменьшить опухоль. При использовании данного метода появляются побочные эффекты, о которых пациентов Юсуповской больницы информируют врачи-онкологи. Обратитесь к врачам-онкологам для прохождения диагностики и получения качественной медицинской помощи при раке ротовой полости и других злокачественных новообразованиях. Высококвалифицированные специалисты помогают всем больным без исключения. Поделитесь с близкими и друзьями Список литературы Юсуповская больница Черенков В. Клиническая онкология.
Широкорад В.
Наиболее часто встречается язвенная форма опухоли, которая в половине случаев имеет быстрый рост. Более быстро растёт узловатая форма в виде уплотнений слизистой оболочки.
Папиллярная форма имеет вид плотных разрастаний. Развитой период На этой стадии присоединяется боль, имеющая вначале локальный характер, но затем иррадиируя в различные области головы, ухо, виски. Опухоль вызывает повышенное слюноотделение.
К опухоли присоединяется вторичная инфекция, маскирующая основное заболевание; с распадом опухоли появляется гнилостный запах. Язвенная форма имеет вид кратерообразной язвы с валиком активного роста. Запущенный период На этой стадии опухоль широко распространена и разрушает прилежащие ткани.
Плоскоклеточный рак передней части языка возникает из малых слюнных желёз. Обычно рак языка рано обнаруживается самими больными за исключением опухоли дистальных отделов. Этому способствуют рано проявляющиеся нарушения речи, жевания, глотания, а позже— присоединяющиеся боли, иррадиирующие вдоль ветвей тройничного нерва.
Рак слизистой оболочки полости рта
Рак слизистой оболочки рта сопровождается, как правило, сухостью, появлением неприятного запаха и увеличением лимфатических узлов в области шеи. Об этом 13 декабря «» рассказала врач-стоматолог группы компаний BestDoctor Эрика Сотникова. Появляющиеся на слизистой оболочке опухолевые очаги нередко путают с травмами либо с проявлением простуды. Хроническое химическое повреждение слизистой оболочки полости рта чаще всего возникает у курильщиков и наркоманов. Корректней назвать это раком слизистых оболочек оро-фарингиальной области. А именно –— опухоли слизистой щек, дна полости рта, языка, слизистых верхних и нижней челюстей. Рак слизистой оболочки рта может развиваться из неороговевающего эпителия в области дна ротовой полости, десен, неба, щек, языка.
Рак слизистой полости рта
Рак слизистой щеки. Рак полости рта – злокачественное новообразование, происходящее из эпителия и мягких тканей ротовой полости. У мужа диагностировали рак ротовой полости 2 стадии. Ему всего 39 лет. Узелок в слизистой оболочке увеличивается в размере и свисает в полость рта.
9.3. Рак слизистой оболочки полости рта
Длительное пребывание под воздействием солнечных лучей чаще всего связано с профессиональной деятельностью и имеет место примерно у трети пациентов. Другими профессиональными факторами, вызывающими рак полости рта, считаются контакт с лакокрасочными изделиями, пылью, сажей, работа в условиях высоких температур. Особенности питания связаны с постоянным употреблением слишком горячей пищи, острой и с обилием приправ, травмирующих и раздражающих слизистую оболочку ротовой полости. Недостаток в продуктах витамина А вызывает атрофические изменения эпителия, нарушение его регенерации и появление предраковых процессов с высоким риском озлокачествления.
Некоторые вирусы, способные размножаться и жить в многослойном плоском эпителии, могут оказывать канцерогенный эффект. Так, носители папилломавирусной инфекции рискуют больше, поэтому должны уделять больше внимания состоянию ротовой полости. Конечно, если они знают о наличии у себя такой проблемы.
Постоянное раздражение поверхности десны, щеки, языка острыми краями или отломками зубов, плохо подогнанными пломбами или коронками тоже в определенной степени создают угрозу рака, поэтому посещение стоматолога и уход за зубами должны быть обязательным условием для тех, кто не хочет заболеть раком слизистой оболочки полости рта. Среди причин рака, которые мы не в состоянии изменить, можно указать возраст и пол. У пожилых людей вероятность онкопатологии в целом выше, а мужчины более подвержены вредным привычкам, поэтому и опухоли поражают их чаще.
Неблагоприятный семейный анамнез, когда близкие родственники страдали новообразованиями полости рта, также должен учитываться как фактор риска. Признаки и симптомы рака полости рта В начальной стадии развития болезни далеко не каждый пациент посчитает необходимым обратиться к врачу, списав ее проявления на проблемы с зубами, хронический тонзиллит или ларингит. Между тем, наличие язв, трещин, узелковых изменений весьма характерно для ранних этапов развития опухоли, а отсутствие болевого синдрома не должно успокаивать.
В развернутую стадию роста неоплазии присоединяется боль, которая вначале ограничена зоной роста раковых клеток, а с течением времени приобретает распространенный характер — отдает в ухо, височную область, голову. В далеко зашедших случаях опухоль прорастает соседние органы и ткани, разрушает их, активно метастазирует. Поскольку ротовая полость населена различного рода микроорганизмами, а многие из них постоянно попадают туда из внешней среды, то для рака этой локализации характерно раннее присоединение вторичной инфекции с формированием очагов гнойного и даже гнилостного характера, что еще больше усугубляет состояние больного, усиливает интоксикацию, болевой синдром.
Для того чтобы не допустить тяжелых форм рака рта, нужно внимательно следить за состоянием его полости, зубов, а ранние признаки, косвенно указывающие на возможность роста злокачественного процесса, всегда должны быть поводом для обращения к врачу. К таким признакам можно отнести: Наличие длительно незаживающих язв, припухлости в том или ином отделе ротовой полости. Появление белых или красных пятен на слизистой оболочке, чаще бессимптомных.
Длительная боль в ротовой полости. Нарушение жевания, глотания, речевой функции, чувство присутствия инородного тела. Наличие описанных признаков, не исчезающих за 2 и более недели, особенно при необъяснимой потере веса, снижении работоспособности, быстрой утомляемости должно быть поводом для серьезного беспокойства.
Конечно, не всегда эти изменения свидетельствуют о наличии рака, поэтому не стоит поддаваться излишней панике, но отличить предопухолевый или воспалительный процесс от ранних стадий карциномы может только врач, а откладывание визита к нему или, не дай Бог, самолечение, чреваты неблагоприятным развитием событий. Симптомы рака полости рта во многом схожи при разной его локализации, но есть и особенности при поражении того или иного отдела. Самые первые признаки опухоли вне зависимости от места ее образования сводятся к появлению участка изъязвления, уплотнения или припухлости без выраженного болевого синдрома, а со временем присоединяются: Боль периодическая или постоянная болезненность в месте роста неоплазии, а при повреждении ею нервов — онемение, снижение чувствительности.
Чуть позже — боль в ухе, голове, области виска.
Но после того как заболевания слизистой передали дерматовенерологам, стоматологи их не смотрят, а специально человек к дерматовенерологу не пойдет. Это конечно очень плохой показатель, тем более, что полость рта это визуализированная область, то есть тут все патологии видно», — сказала автор разработки, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии МГМСУ Людмила Максимовская во время круглого стола по раннему выявлению онкологических заболеваний слизистой полости рта в преддверии Всемирного дня без табака, который отмечается 31 мая. Наиболее часто им подвержены курильщики. Ежегодно в РФ регистрируется более 10 тыс. Но не каждый предрак переходит в рак, поэтому необходимо развивать онкологическую настороженность; нужны средства визуализации, которые позволят стоматологам в поликлинике выявлять патологические изменения слизистой рта.
Прогноз зависит от стадии, распространенности опухоли и ее микроскопических особенностей. На ранних стадиях рак может быть полностью локализован в слюнных железах и не распространяться на окружающие ткани.
В этом случае аденокарцинома имеет более благоприятный прогноз и пациенту может быть предложено удаление опухоли хирургическим путем. Часто вмешательство дополняется лучевой или химиотерапией для устранения остаточных раковых клеток. На поздних стадиях аденокарцинома распространяется на соседние структуры, такие как кости лица, глазницы или глотка. В таких случаях требуется более агрессивное лечение, включающее хирургическое удаление опухоли вместе с окружающими тканями, химиотерапию и лучевую терапию. Прогноз на поздних стадиях более неблагоприятный, поскольку рак может давать метастатические поражения. Саркомы Редкие злокачественные новообразования, возникающие в мягких тканях: десна, язык, небо и губы. Как правило, они быстро растут и вызывают изъязвление тканей. На первой стадии опухоль ограничена только одной областью и ее размер обычно небольшой.
Наблюдается небольшое инфильтрирование окружающих тканей. В этом случае прогноз для выживаемости обычно благоприятный. В запущенном состоянии она характеризуется метастазами и распространением на соседние органы или ткани.
Аденокарцинома слюнных желез Относится к редким видам рака.
Развивается из железистых клеток слюнных желез. Образовывается в различных участках: подъязычных, подчелюстных и околоушных. Прогноз зависит от стадии, распространенности опухоли и ее микроскопических особенностей. На ранних стадиях рак может быть полностью локализован в слюнных железах и не распространяться на окружающие ткани.
В этом случае аденокарцинома имеет более благоприятный прогноз и пациенту может быть предложено удаление опухоли хирургическим путем. Часто вмешательство дополняется лучевой или химиотерапией для устранения остаточных раковых клеток. На поздних стадиях аденокарцинома распространяется на соседние структуры, такие как кости лица, глазницы или глотка. В таких случаях требуется более агрессивное лечение, включающее хирургическое удаление опухоли вместе с окружающими тканями, химиотерапию и лучевую терапию.
Прогноз на поздних стадиях более неблагоприятный, поскольку рак может давать метастатические поражения. Саркомы Редкие злокачественные новообразования, возникающие в мягких тканях: десна, язык, небо и губы. Как правило, они быстро растут и вызывают изъязвление тканей. На первой стадии опухоль ограничена только одной областью и ее размер обычно небольшой.
4 вещи, которые необходимо знать
- Предраковые заболевания полости рта
- Рак полости рта: симптомы, признаки, прогноз, диагностика и лечение рака ротовой полости
- Вовремя обнаружить
- Злокачественные опухоли полости рта
Причины рака ротовой полости
- Сущность и разновидности рака ротовой полости
- В МГМСУ разработали неинвазивный метод ранней диагностики рака слизистой полости рта
- Рак полости рта – стадии и прогнозы
- Ошибка на сайте
- Что нужно знать о раке полости рта | Стоматология ROOTT | Дзен
Первые признаки и профилактика рака полости рта,глотки,пищевода, желудка
Диагностика, формы и лечение рака слизистой оболочки полости рта. У мужа диагностировали рак ротовой полости 2 стадии. Ему всего 39 лет. Клиническое распознавание рака слизистой оболочки полости рта основано на знании особенностей развития этой формы злокачественной опухоли (что было изложено выше) и не вызывает больших трудностей. Рак слизистой оболочки полости рта in situ – малоизученная и наиболее редко встречающаяся форма злокачесвтенного новообразования во рту. Карцинома щеки – опухоль, которая возникает в уголках рта, в месте примыкания губ. Рак полости рта может поражать преддверие ротовой полости, слизистую оболочку щек с внутренней стороны, дно рта и язык. 4.5 Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков.
В МГМСУ разработали неинвазивный метод ранней диагностики рака слизистой полости рта
Одним из самых распространенных видов рака считается рак слизистой оболочки полости рта, который может сопровождаться сухостью, появлением неприятного запаха из полости рта, а также увеличением лимфатических узлов в области шеи. Сессия «Плоскоклеточный рак органов головы и шеи. Тенденции и перспективы»:– Предрак и ранний рак слизистой оболочки полости ртак.м.н. Яковлева Лилия Павловн. Рак полости рта развивается в клетках, выстилающих ее внутреннюю поверхность. Хроническое химическое повреждение слизистой оболочки полости рта чаще всего возникает у курильщиков и наркоманов. Предполагается, что плохо подогнанный зубной протез, вызывающий раздражение слизистой оболочки полости рта, может повышать риск развития рака полости рта.