При воспалительных заболеваниях желчного пузыря симптомы и признаки болезни зависят от формы. Врач Кашух: боль в правом подреберье — симптом проблемы с желчным пузырем. Ответ на вопрос, почему болит желчный пузырь, чаще всего характеризуется развитием желчнокаменной болезни.
Симптомы, признаки и лечение заболеваний желчного пузыря
Патогенез Вне зависимости от причин застойных процессов в желчном пузыре патогенез состояния всегда связан с нарушением нормального оттока желчи. Механизмы патологии могут быть следующими: При желчнокаменной болезни: образовавшиеся в протоках камни перекрывают их и становятся препятствием для прохождения желчи, провоцируя синдром ее застоя. Камни могут быть холестериновыми, пигментными или иметь смешанный состав, но все они одинаково мешают оттоку желчи. Воспаление и инфекции: протекание воспалительных процессов в желчном пузыре приводит к образованию локальных отеков, в результате чего происходит сужение протоков, что блокирует поток желчи. Доброкачественные и злокачественные новообразования: становятся механической преградой, не пропускающей желчь и приводящей к ее застою. Заболевания желчного пузыря, связанные с его дисфункцией: при патологических состояниях ухудшается возможность органа сжиматься и выделять желчь, что приводит к ее избыточному накоплению и застою. Аналогичные механизмы возникают и при заболеваниях печени.
Беременность: риск холестаза связан с гормональными изменениями, которые влияют на функцию желчного пузыря или состав желчи. Понимание патогенеза имеет большое значение для специалистов, поскольку без него невозможно правильно определить форму заболевания и назначить подходящее лечение. Терапия должна быть направлена на устранение не симптомов, а основной причины патологического состояния и восстановление нормального потока желчи. Без этого невозможно гарантировать отсутствие осложнений и рецидивов холестаза. Виды холестаза Выделяются следующие виды холестаза в зависимости от его причин и других факторов: Внутрипеченочный холестаз: встречается желчнокаменная форма при образовании камней и печеночная форма при нарушении функций печени. Внешнепеченочный холестаз: разные формы связаны с обструкцией желчных протоков вне печени; с беременностью состояние обычно возникает в третьем триместре и приемом лекарств: опиоидов, антибиотиков и некоторых препаратов для лечения высокого кровяного давления.
Врожденный холестаз связан с генетическими нарушениями, которые снижают функцию желчных протоков с самого рождения.
В организме происходят физико-химические процессы. Симптомы отсутствуют, определить наличие камней можно только с помощью биохимии желчи. Латентная стадия также протекает без видимых признаков. Камни формируются в органе и разрастаются. Клиническая стадия, на которой резко проявляются все характерные симптомы заболевания, возникает острый или обостряется хронический холецистит. Разновидности ЖКБ имеет несколько специфических форм, которые отличаются характерными признаками и интенсивностью симптоматики.
Диспептическая желчекаменная болезнь Основной признак диспептического типа — расстройства пищеварения и желудочно-кишечного тракта.
В результате пациент в течение долгого времени может посещать разных врачей, которые могут неверно диагностировать болезнь и определять ревматизм, невралгию , тиреотоксикоз, гастрит или язвенную болезнь. Однако причина подобной клинической картины заключается в скрыто протекающем холецистите, желчнокаменной болезни или дискинезии желчевыводящих путей. У пожилых людей холецистит может быть бессимптомным, в связи с возрастным снижением болевого порога. Обратная ситуация у пациентов с хроническими заболеваниями желчевыводящих путей — здесь в патологический процесс может вовлекаться и желудок. При этом появляются такие симптомы, как ощущение горечи во рту, отрыжка, изжога, тошнота, запоры, диарея. При атонической дискинезии обычно наблюдаются тупые слабые боли, ощущение тяжести в правом подреберье. При приеме пищи у пациента возникает тошнота, во рту появляется неприятный привкус, запахи пищи вызывают рвотный рефлекс. Все это отражается на психологическом состоянии пациента.
Безобидный на первый взгляд застой желчи может обернуться большой бедой. Холестаз застой желчи занимает третье место среди заболеваний и патологий пищеварительного тракта и молодеет из года в год. Ему подвержены люди пенсионного возраста, женщины старше 40 лет, беременные, офисные работники и школьники долгое ограничение в движении и неправильная поза за рабочим столом. Желчь — продукт секреции клеток печени. Она вырабатывается в печени, затем по печеночным и желчным протокам поступает в желчный пузырь, где накапливается. Как только пища попала в ротовую полость и начался процесс переваривания, желчь поступает в кишечник двенадцатиперстную кишку , где нейтрализует остатки соляной кислоты, расщепляет жиры эмульгирует до нужной кондиции, чтобы они смогли всосаться в кровь , помогает организму усваивать жирорастворимые витамины А, Е, Д, К, обеззараживает пищу и удаляет лишние патогенные бактерии в тонком кишечнике, участвует в других ферментных реакциях для полноценного переваривания пищи и усвоения питательных веществ. К примеру, активизирует липазу фермент поджелудочной железы. Когда пищеварения не происходит, желчь накапливается в желчном пузыре — небольшом органе грушевидной формы, расположенном у правой межреберной дуги.
Застой желчи: симптомы, причины, лечение
Основным признаком для классификации хронического холецистита, безусловно, является наличие или отсутствие камней (конкрементов) в желчном пузыре. Злоупотребление крепкими алкогольными напитками, жирной, острой и соленой пищей могут вызывать проблемы с желчным пузырем. Пот как симптом проблем в организме и методы самопомощи.
Хронический холецистит: причины, симптомы и лечение
Желчный пузырь и его болезни – симптомы и методы лечения. Основные симптомы проблем с ЖЕЛЧНЫМ ПУЗЫРЕМ, которые стоит знать каждому, кто заботится о своем здоровье! Почему возникают проблемы с желчным пузырем и желчевыводящими путями, какие симптомы у заболеваний, где при этом болит и чем лечить такие состояния? Симптомы застоя желчи Основными симптомами, которые позволят вам заподозрить наличие застоя желчи, являются.
10 симптомов при проблемах с желчным пузырем
Если происходит движение камня в желчный проток, заметны признаки механической желтухи.[su_quote]В целом, если сравнивать основные симптомы заболеваний поджелудочной железы и желчного пузыря, то можно заметить много схожего. Желчный пузырь и его болезни – симптомы и методы лечения. Врач Кашух: боль в правом подреберье — симптом проблемы с желчным пузырем.
Распространенность и особенности холестаза
- Первые звоночки: Симптомы проблем с желчным пузырем, которые не стоит
- Заболевания желчного пузыря: симптомы, признаки, лечение | Статьи медицинского центра «СМ-Клиника»
- Какие задачи выполняет желчный пузырь?
- Заболевания желчных и печеночных протоков | «СМ-Клиника»
- Какие задачи выполняет желчный пузырь?
- От гнева до запора — проблемы печени и желчного пузыря могут испортить жизнь - АБН 24
Основные клинические признаки болезней желчного пузыря
хронический – вялотекущий, с мягким проявлением симптомов (температура может отсутствовать, боль легкая, ноющая, тошнота не выражена, рвоты нет). Желчный пузырь и его болезни – симптомы и методы лечения. Как рассказала гастроэнтеролог Мария Лопатина, выявленный на УЗИ перегиб желчного пузыря не может стать причиной проблем с оттоком желчи. Болезни желчного пузыря достаточно разнообразны по своей структуре, причинам возникновения и проявлениям. Хотя некоторые проблемы с желчным пузырем, включая камни в желчном пузыре, могут развиваться без каких-либо заметных признаков, следующие симптомы могут указывать на заболевание желчного пузыря.
Холестаз: симптомы и лечение холестатического синдрома
Метод помогает выявить нарушения двигательной функции всей системы выведения желчи, обнаружить конкременты и возможные деформации пузыря Дополнительно могут проводиться следующие обследования: ФГДС Лапароскопия МСКТ Важным является и лабораторное исследование крови. Методы лечения холецистита Консервативная терапия Основой лечения как острого, так и хронического заболевания без камней являются прием препаратов и специальная диета. Пациентам назначают обезболивающие средства и спазмолитики. Также могут быть рекомендованы антибактериальные препараты.
Они назначаются при выявлении патогенных бактерий и подбираются в зависимости от возбудителя. На этапе ремиссии дополнительно рекомендуют средства, которые стимулируют образование желчи и ее отток. Диета при холецистите рекомендована при всех формах заболевания и на любых его стадиях.
О ее особенностях мы поговорим позже. К общим принципам относят дробное питание не менее 5—6 раз в день и употребление продуктов в тушеном, вареном и запеченном виде. На всех этапах заболевания рекомендуют и физиотерапию.
Она позволяет решить сразу несколько задач, в числе которых как снятие болевого синдрома, так и сокращение воспаления, а также восстановление тонуса органа. Хирургические методы Если патология с желчнокаменной болезнью протекает с частыми рецидивами или рисками осложнений, прибегают к оперативному вмешательству. При запущенных формах заболевания выполняют полное удаление желчного пузыря.
Особое внимание в настоящее время уделяют лапароскопической методике. Открытое вмешательство проводят только при ожирении у пациента, осложненных формах патологии и механической желтухе. Если имеются камни, проводится их дробление с применением методики ударно-волновой.
Зона проекции данного органа находится в точке пересечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги, которую называют точкой Кера. В случаях, когда желчный пузырь увеличен, его можно прощупать. Желчный пузырь: функции Желчный пузырь выполняет функцию резервуара, в котором хранится желчь. Клетки печени вырабатывают желчь, которая накапливается в желчном пузыре.
При поступлении сигнала желчь поступает в пузырный проток, впадающий в общий желчный проток, а последний открывается в двенадцатиперстную кишку. Кроме резервуарной функции, имеются у органа и другие предназначения. Так, в желчном пузыре вырабатывается слизь и ацетилхолецистокинин, а также происходит обратное всасывание питательных веществ. За сутки у здоровых людей образовывается до одного литра желчи. Максимальна вместимость желчного пузыря — 50 мл.
Желчь состоит из воды, жёлчных кислот, аминокислот, фосфолипидов, холестерина, билирубина, белков, слизи, некоторых витаминов, минералов, а также метаболитов лекарственных средств, которые принимает пациент. На желчь возложены следующие задачи: нейтрализация желудочного сока; активация ферментативной способности кишечного и поджелудочного сока; обезвреживание патогенных микроорганизмов в кишечнике; улучшение двигательной функции кишечной трубки; выведение токсинов и метаболитов лекарств из организма. Болезни желчного пузыря: причины и механизм развития Все причины заболеваний данного органа можно разделить на группы, а именно: инфекционные. Вирусы, бактерии, грибы и простейшие вызывают воспалительный процесс в слизистом слое пузыря, который принято называть некалькулезным холециститом. Чаще всего данное заболевание провоцируют кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и протей; изменения желчи, когда нарушается баланс ее компонентов.
В таком случае в пузыре образуются камни, которые приводят к развитию желчекаменной болезни. В случаях, когда конкремент перекрывает пузырный желчный проток, возникает синдром холестаза, то есть застой желчи; патология поступления нервных импульсов к желчному пузырю, вследствие чего возникает нарушение двигательной функции пузырной стенки и затруднение оттока желчи в тонкий кишечник; врожденная генетическая патология. Чаще всего наблюдается врожденный перегиб данного органа; новообразования в желчном пузыре: полипы, злокачественные опухоли. Желчный пузырь: краткая характеристика болезней Желчекаменная болезнь. Данной болезнью чаще болеют светловолосые рожавшие женщины старше 40 лет, которые имеют лишний вес или страдают ожирением.
Камни бывают холестериновыми, билирубиновыми коричневыми и черными, которые могут формироваться во всех отделах желчевыводящей системы. Редко поражается только желчный пузырь. Желчекаменная болезнь — это длительно протекающее хроническое заболевание с периодами обострения и ремиссии. В остром периоде камни обтюрируют пузырный проток, вследствие чего у больных появляется острая боль с другими малоприятными симптомами. Такую комбинацию симптомов принято называть печеночной коликой.
Хронический некалькулезный холецистит. В данном случае конкременты отсутствует, а воспаление слизистого слоя желчного пузыря вызывает инфекционный агент, рефлюкс кишечного сока, заболевания поджелудочной железы панкреатит , печени гепатиты или холестаз. Дискинезия желчевыводящих путей. Данное заболевание характеризуется отсутствием органических изменений в желчном пузыре и протоках и возникает на фоне нарушения иннервации. Способствую развитию дискинезии хронический стресс, чрезмерная физическая и умственная нагрузки, неврастения.
Например, при хронической форме боли, возникшие в правой верхней части живота, могут перемещаться в левую сторону. Также они сопровождаются чувством жжения и тяжести в области желудка. Боли при такой форме холецистита могут носить приступообразный характер. Виды заболевания Также симптомы холецистита могут различаться в зависимости от типа нарушения. Выделяют несколько видов заболевания: Калькулезный; Бескалькулезный; Деструктивный. Первый вид холецистита встречается наиболее часто. Этот недуг развивается на фоне нарушения обмена веществ, которое вызывает образование камней в полости желчного пузыря.
Это может быть причиной разрыва желчного пузыря и выхода его содержимого в брюшную полость, что опасно общей интоксикацией и явлениями сепсиса. Воспаление может начинаться по различным причинам, среди которых выделяют: бактериальную микрофлору — она может становиться первопричиной воспаления или присоединяться к воспалительному процессу уже после его начала; инвазии паразитов; аллергические реакции, в том числе пищевую аллергию; воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта желудка или кишечника ; нарушения выведения желчи. Камни в желчном пузыре — это одна из самых распространенных причин нарушений его работы Чтобы понять, какие причины спровоцировали холангит, необходимо провести дополнительную диагностику. Многие заболевания желчного пузыря сопровождаются болью и воспалением, но методы их лечения могут отличаться. Выделяют острый и хронический холецистит. В первом случае он сопровождается резкой болью в области правого подреберья, тошнотой и рвотой. Хроническое воспаление периодически проявляется острыми приступами, но состояние больных можно контролировать щадящей диетой и медикаментами. Холангит Холангитом называют воспаление желчных протоков. В большинстве случаев оно связано с холециститом или развивается при прохождении камня по просвету желчевыводящих путей. Также заболевание может возникать после оперативного вмешательства, особенно после удаления желчного пузыря.
Основные признаки болезни — это резкая боль в правом боку, расстройства пищеварения в кишечнике, слабость и повышение температуры. Выделяют несколько форм холангита: обструктивная — проявляется при обструкции закупорке канала камнями или паразитами; рецидивирующая — характеризуется вялым течением, часто развивается на фоне холецистита и проявляется периодическими периодами обострения; вторично склеротизирующая — сводится к замещению травмированной ткани соединительнотканными рубцами, эти участки становятся менее прочными и эластичными; бактериальная — самая опасная из разновидностей, поскольку бактерии увеличивают вероятность гнойного воспаления. Холангит — это опасное заболевание. Воспалительный процесс часто осложняется присоединением бактериальной инфекции, которая может способствовать развитию гнойного воспаления. Если вовремя не вылечить инфекцию, она может спровоцировать сепсис и даже закончиться летально. Читайте также: Деформация желчного пузыря Новообразования в желчном пузыре Проблемы с желчным пузырем требуют детальной диагностики, поскольку их причины могут быть серьезными. Новообразования, локализованные на стенках органа, причиняют боль в области правого подреберья и препятствуют нормальной работе билиарного тракта. Они могут развиваться вследствие длительного хронического воспаления или при тяжелом течении желчнокаменной болезни. Такие опухоли отличаются высокой склонностью к метастазированию, поэтому их рекомендуется удалять путем полной холецистэктомии на ранних стадиях.
Холестаз: симптомы и лечение холестатического синдрома
Консервативная терапия включает: обезболивающие средства для купирования интенсивного болевого синдрома; спазмолитики — способствуют расслаблению желчных путей, уменьшают спазмы; холекинетики — нормализуют моторику желчного пузыря, к таким препаратам относится Урсаклин; холеретики — повышают секрецию желчи; статины — применяются при наличии холестериновых отложений; антибиотики. Дозировку и схему лечения назначает врач. Самостоятельный прием препаратов может смазать картину болезни или вызвать обострение. В качестве консервативных методов используют также физиотерапевтические процедуры: электрофорез, озокерит, УВЧ, парафин на область пораженного органа. При осложнениях или неэффективности консервативной терапии используют холецистэктомию — полное удаление желчного пузыря. Операция проводится методом лапароскопии.
Показания к холецистэктомии: приступы колики на фоне желчнокаменной болезни; новообразования большого размера; закупорка камнями желчных протоков; кальциноз. Операция позволяет избежать тяжелых осложнений. После процедуры пациент должен строго соблюдать диету, чтобы помочь организму перестроится на новый режим работы. Отсутствие органа существенно не влияет на дальнейшую жизнь человека. Единственное ограничение состоит в том, что пациенту нужно тщательнее следить за питанием.
Выделяют острый и хронический холецистит. В первом случае он сопровождается резкой болью в области правого подреберья, тошнотой и рвотой. Хроническое воспаление периодически проявляется острыми приступами, но состояние больных можно контролировать щадящей диетой и медикаментами. Холангит Холангитом называют воспаление желчных протоков. В большинстве случаев оно связано с холециститом или развивается при прохождении камня по просвету желчевыводящих путей.
Также заболевание может возникать после оперативного вмешательства, особенно после удаления желчного пузыря. Основные признаки болезни — это резкая боль в правом боку, расстройства пищеварения в кишечнике, слабость и повышение температуры. Выделяют несколько форм холангита: обструктивная — проявляется при обструкции закупорке канала камнями или паразитами; рецидивирующая — характеризуется вялым течением, часто развивается на фоне холецистита и проявляется периодическими периодами обострения; вторично склеротизирующая — сводится к замещению травмированной ткани соединительнотканными рубцами, эти участки становятся менее прочными и эластичными; бактериальная — самая опасная из разновидностей, поскольку бактерии увеличивают вероятность гнойного воспаления. Холангит — это опасное заболевание. Воспалительный процесс часто осложняется присоединением бактериальной инфекции, которая может способствовать развитию гнойного воспаления.
Если вовремя не вылечить инфекцию, она может спровоцировать сепсис и даже закончиться летально. Читайте также: Деформация желчного пузыря Новообразования в желчном пузыре Проблемы с желчным пузырем требуют детальной диагностики, поскольку их причины могут быть серьезными. Новообразования, локализованные на стенках органа, причиняют боль в области правого подреберья и препятствуют нормальной работе билиарного тракта. Они могут развиваться вследствие длительного хронического воспаления или при тяжелом течении желчнокаменной болезни. Такие опухоли отличаются высокой склонностью к метастазированию, поэтому их рекомендуется удалять путем полной холецистэктомии на ранних стадиях.
Дифференциальная диагностика Определить причину заболеваний желчного пузыря и поставить точный диагноз не всегда возможно по клиническим признакам. Болезненные ощущения чаще располагаются в правом боку, но могут распространяться на живот, отдавать в спину или в ключицу. Болезни печени и желчевыводящих путей тесно связаны с работой пищеварительного тракта, поэтому часто сопровождаются диспепсией, тошнотой, рвотой и другими признаками. Первичный осмотр Симптомы при заболеваниях желчного пузыря схожи, но между ними есть некоторые отличия.
Все больные острым холециститом и подозрением на наличие этого заболевания подлежат направлению в хирургический стационар с круглосуточным дежурством бригады квалифицированных хирургов и анестезиолога. При тяжелом течении требуется участие реаниматолога. Лечение холецистита Основные цели лечения хронического бескаменного холецистита - купирование болевого синдрома и воспалительного процесса в желчном пузыре, коррекция пищеварительных, обменных нарушений, лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.
Спазмолитические и обезболивающие средства — основные препараты для лечения обострения холецистита, позволяющие облегчить желчную колику. Для купирования болевого синдрома применяют анальгетики. Для купирования инфекционного воспалительного процесса назначают антибиотики широкого спектра действия. При подтверждении гельминтоза используют противогельминтные препараты. Купирование диспептических расстройств проводят с помощью ферментных, противорвотных препаратов, подавляющих желудочную секрецию и пр. Нарушение оттока желчи корригируется желчегонными средствами. Если камни холестериновые, то есть вероятность их растворения с помощью препаратов на основе урсодезоксихолевой кислоты.
Литотрипсия — ударно-волновой метод, который применяют для измельчения камней, которые впоследствии благополучно выходят из организма или растворяются. Критерий отбора больных для данной процедуры ограничен размером камней - единичные камни не более 2 см, немногочисленные до 1 см.
Процесс камнеобразования достаточно хорошо изучен. Ключевыми звеньями являются: Повышение литогенности жёлчи способность к камнеобразованию — увеличение содержания в ней холестерина и билирубина. Нарушение сократительной функции жёлчного пузыря. Повышение давления в системе жёлчевыводящих протоков. Муцин — природный гель, постоянно секретирующийся стенкой жёлчного пузыря, при повышении литогенности, начинает «вбирать» в себя кристаллы холестерина, формируя тем самым «ядро окаменения». Сформировавшаяся взвесь, при нарушенной сократительной функции, продолжает присоединять кристаллики солей, инкрустированные солями кальция.
Таким образом жёлчные камни способны вырастать до 5-7 мм в год. Как протекает жёлчекаменная болезнь Основными факторами, оказывающими влияние на течение болезни, являются характер питания и размеры конкрементов. Жёлчекаменная болезнь может протекать как в форме хронического камненосительства, так и в острой, а порой и в осложненной форме. Откуда берется боль при жёлчекаменной болезни? Сами по себе, конкременты жёлчного пузыря не вызывают никаких болевых ощущений и могут быть случайной находкой во время диспансеризации. При поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку, раздражаются механорецепторы и вызывают сокращение жёлчного пузыря. Конкременты вклиниваются в шейку, вызывая при этом длительный спазм, который и проявляется болевым синдромом. При приеме спазмолитических препаратов, конкремент может «отойти» назад из шейки и приступ печеночной колики купируется.
Если же конкремент останется в шейке, то на фоне обструкции начинает развиваться воспаление. Хронический калькулезный холецистит — бессимптомное камненосительство. Размеры конкрементов могут варьировать от 2 — 3 мм до 5 см. Для этой стадии характерно почти полное отсутствие клинических проявлений болезни. Конкременты могут находиться в просвете жёлчного пузыря годами, не вызывая никаких симптомов. Однако, при погрешности, может возникать дискомфорт в правом подреберье, купируемый самостоятельно или на фоне приема спазмолитических препаратов. Водянка жёлчного пузыря — возникает на фоне обструкции шейки жёлчного пузыря конкрементом, отключении последнего от попадания жёлчи. Пузырь заполняется слизью, секретируемой слизистой и не участвует в пищеварении.
Острый калькулезный холецистит — возникает при длительной обструкции шейки жёлчного пузыря конкрементом. Болевой синдром сохраняется на фоне неэффективного консервативного лечения. Пациента беспокоит рвота , не приносящая облегчения, боли могут ощущаться за грудиной — холецистокардиальный синдром, в правую лопатку. Поднимается температура тела, появляются ознобы. В стенке жёлчного пузыря начинают развиваться воспалительные изменения, которые проходят от катаральной формы, флегмонозную и гангренозную. На фоне последней может развиться перфорация жёлчного пузыря или абсцесс. Холедохолитиаз и острый билиарный панкреатит. Холедохолитиаз развивается в результате миграции билиарного сладжа или мелких конкрементов из жёлчного пузыря в общий жёлчный проток.
Попадая в холедох, мелкие конкременты беспрепятственно спускаются до сфинктера Одди, который представляет собой выпускной механизм — циркулярную мышечную манжету. Сладж и конкременты «вклиниваются» в сфинктер, вызывая его длительный спазм, вызывая нарушение оттока жёлчи — механическую желтуху. Кожные покровы, склеры пациента становятся насыщенного желтого цвета. Это состояние требует экстренной декомпрессии жёлчных путей — восстановления оттока жёлчи. Повышение давления в общем жёлчном протоке способствует забросу жёлчи в главный панкреатический проток и внутрипротоковой активации ферментов панкреатического сока — пусковой механизм развития острого билиарного панкреатита. Синдром Мириззи. Достаточно редкое осложнение жёлчекаменной болезни. Развивается в результате длительного камненосительства.
Сначала формируется стриктура, потом пролежень между жёлчным пузырем и общим жёлчным протоком. Синдром Мириззи представляет значительные трудности для хирургического лечения. Это связано с тем, что в человеческом организме не существует пластического материала для закрытия дефекта общего жёлчного протока. Хирургическое лечение синдрома Мириззи нередко сопровождается формированием анастомоза между тонкой кишкой и общим жёлчным протоком.